难言之隐——变更管理

质量管理里面最难的是什么？

变更管理当仁不让排第一名。

因为没有经过全面评估就做了变更，最后发生大型事故的案例，每年都会有那么两三个。

每每发生了因为失控的变更管理造成的质量事故，纠正措施里总是少不了一条，有变更需要通知客户，进行评估，经过批准才能实施变更。

为什么大家都明白这个道理，但还是前仆后继地掉坑呢？

当然变更管理的困难有其客观原因。

材料和工艺一代比一代复杂，涉及的供应链伙伴和制作过程越来越多，发生不受控变更的可能性越来越大。

例如，原材料规格的变更，制造设备的变更，制造参数的变更，甚至于包装运输方式的变更，存储条件的变更都有可能会对最终产品造成影响。

然而，缘于其动机，有许多变更注定不会被通知到客户进行评估：

一线生产员工“自作主张”的变更:

一些是因为一线员工出于对自己经验和能力的盲目自信，通过走捷径的方式完成生产任务，省时省力。

例如，零件的标识模糊了，难以分辨，员工为了快速完成备料，根据经验判定是何种零件，并且重新打印了标签贴上，没想到造成错料的结果。

有些变更甚至是一线员工出于迅速解决问题的“好心”而办的“坏事”。

曾经有操作工为了让涂层干得快一些，调高了烘干的温度，缩短了烘干的时间，结果造成表层已经干了，而底层还没有完全干的后果。

为了掩盖一些生产管理上存在的问题，抱着侥幸心态，认为下一道工序不会发现而做出的变更：

比如客户需求增大，产能吃紧，生产管理者在主线上架设一条支线解决瓶颈工站产能不足的问题。

但是用于生产的设备是非标准设备，没有经过完整评估，仅仅靠主管的经验判定可行就继续生产了。

结果非标设备生产出了少量的不合格品混入正常产品中，后来全球Sorting。

几年前，因为工厂的抛光机坏了，无法抛光，但是客户又急着要货，看上去没有经过抛光的产品并不存在明显的外观差别，工厂就冒险出货。

结果因为表面脱模剂的残留造成了严重的脱漆事故。

那种因为生产线上员工缺少，让不熟练的工人进行关键工位的操作以便维持生产，或者进行临时的工站合并，又无法进行有效监控的事情就更多了。

最严重的情况，是公司决策层为了节省成本做出的变更决定。

例如把产品外包给不具备资质的分包商，进行偷工减料之类的“骚”操作也不罕见。

我个人推断，被报告和评估的变更不会超过全部变更的十分之一。

以上所提到的这些情况，会走正常的流程进行报告和批准吗？

基层员工做了什么变更，可能管理人员都不会知道。

而为了“节约成本”的变更，费尽心机掩饰还来不及吧？更加不可能报告了。

更糟糕的是，当问题发生时，厂商出于恐惧，不愿意分享关键信息，结果造成无法对客户所遭受的影响进行正确全面的评估，处理方案失败，危害更大。